El propósito de este instructivo es proporcionarle información sobre el embarazo complicado con Retraso de Crecimiento Intrauterino Selectivo de un Gemelo, las opciones de tratamiento a nivel mundial y en nuestro centro. Como también tratar de aclarar las dudas e inquietudes que Usted y su familia puedan tener.
Los gemelos monocoriónicos son gemelos que comparten una sola placenta. La restricción selectiva del crecimiento intrauterino (RCIUs) ocurre cuando hay un reparto desigual de la placenta que conduce al crecimiento sub-óptimo de un gemelo.
Esta entidad se presenta en aproximadamente el 10 a 15% de la totalidad de los embarazos monocoriónicos y su expresión clínica consiste en un crecimiento acorde a la edad gestacional de uno de los gemelos y retraso de crecimiento intrauterino (peso inferior al percentil 10 para la edad gestacional) en su cofraterno, con diferencias porcentuales de peso usualmente superiores al 20 %.
Se estima que el factor etiológico decisivo para que se desarrolle esta entidad es la cantidad de masa placentaria que corresponde a cada gemelo. En efecto, en los embarazos gemelares monocoriales, el porcentaje de placenta perfundida individualmente por cada feto puede ser desigual y varía en cada embarazo.
En estos casos, al gemelo de peso adecuado le corresponde la mayor parte del territorio placentario mientras que el de bajo peso usualmente cuenta con un territorio placentario substancialmente menor y por lo tanto está en riesgo potencial de presentar un compromiso en su crecimiento. Las anastomosis placentarias intergemelares también podrían estar implicadas en el desarrollo de esta entidad.
En cuanto a los síntomas no existen síntomas físicos de RCIUs que usted, como madre sentiría. RCIUs es un diagnóstico realizado exclusivamente mediante ecografía.
El diagnóstico exacto es extremadamente importante para distinguir RCIUs de otros diagnósticos como el síndrome de transfusión inter gemelar (STIG).
En ambas patologías (STIG y RCIUs) implican una placenta compartida, pero se diferencian por el tipo de conexiones vasculares entre los gemelos.
Estas diferencias pueden ser muy sutiles.
En STIG, hay una serie muy característica y progresiva de los cambios que sucede a cada gemelo. En el RCIUs, la distribución de la sangre es más equilibrada, pero debido a que el gemelo con restricción del crecimiento tiene una porción mucho menor de la placenta, la resistencia en la arteria umbilical es mucho mayor de lo normal, resultando en un crecimiento fetal sub-óptimo.
Hay tres estadios de RCIUs que se determinan por el patrón de flujo sanguíneo en la arteria umbilical del crecimiento restringido gemelo
Tipo 1
Flujo continuo consistente en la arteria umbilical del gemelo limitado al crecimiento
Tipo 2
Flujo sanguíneo ausente y reverso persistente en la arteria umbilical del gemelo limitado al crecimiento
Tipo 3
Patrón intermitente e impredecible del flujo sanguíneo en la arteria umbilical del gemelo limitado al crecimiento (adelante, ausente o reverso)
La mayor implicación clínica de estos eventos es que el gemelo que presenta el retraso de crecimiento intrauterino (RCIUs) selectivo tiene alrededor de 40 % de riesgo de morir in útero. La muerte del feto con RCIUs puede producir a su vez muerte o daño neurológico o de cualquier otra índole en el gemelo sano por la anemia aguda e hipotensión que produce su exanguinación en el gemelo muerto a través de las anastomosis intergemelares.
El manejo de la RCIUs puede incluir la observación continua con vigilancia por ultrasonido o terapia fetal.
El tratamiento recomendado dependerá del tipo de RCIUs que a sus gemelos le hallamos diagnosticados.
Si estuviéramos frente a un RCIUs tipo 1 el manejo seria expectante con una continua observación semanal. En los ecosonogramas se valorarán muy detenidamente el crecimiento de ambos gemelos y la flujometría Doppler correspondiente de cada gemelo, para ver si se observa progresión hacia el Tipo 2 o Tipo 3, que invariablemente estarían con criterios para cirugía fetal.
Quintero y col. han sugerido recientemente el uso de la fotocoagulación láser de vasos comunicantes en embarazos monocoriónicos complicados con RCIU selectivo. El objetivo de la cirugía es sellar las comunicaciones anastomóticas intergemelares según la técnica descrita para el STIG con la finalidad de anular el riesgo de lesiones del gemelo sobreviviente en caso de muerte del gemelo con retraso de crecimiento al no existir posibilidad de exsanguinación.
Fotocoagulación Selectiva por Láser de los Vasos Comunicantes (FSLVC)
Una cirugía láser puede ser indicada para parar el proceso de intercambio desbalanceado de sangre entre ambos fetos. En este método de tratamiento, se han realizado importantes avances en los últimos años.
El láser se usa para sellar los vasos sanguíneos en la placenta y detener así el intercambio de sangre entre los Gemelos.
La mayor ventaja de este método es que la enfermedad se corrige con una sola intervención. Además hay menos ocurrencia de parálisis cerebral y otras complicaciones si ocurre la muerte de uno de los gemelos (aproximadamente 1 %)
Si uno de los fetos muere, el otro no será afectado.
En Algunos casos de RCIUs pueden no requerir intervención, sin embargo es importante vigilar con mayor frecuencia el embarazo para notar cambios significativos en el estado de los gemelos y poder diagnosticar de forma precoz y eficaz cualquier complicación para su inmediato tratamiento.
¿Uno o dos bebés?
El propósito de la cirugía es el de separar la circulación entre los dos bebés con el uso del láser para sellar los vasos sanguíneos que conectan a ambos. Básicamente, estos bebés después de la intervención son iguales a los gemelos fraternos; ya no comparten sangre y cada uno tiene su propia porción de la placenta. La pregunta que se nos hace es ¿por qué es que en algunos casos sólo un bebé es el que sobrevive? Esto depende de la cantidad de placenta que tiene cada bebé. Con la cirugía, no podemos darle más placenta a ninguno de los dos bebés, ni podemos ver qué tanto de la placenta comparten. Según nuestras investigaciones en placentas revisadas después del parto, cada bebé requiere aproximadamente por lo menos un 30% de la placenta para poder sobrevivir. Si uno de los gemelos llegara a fallecer después de la cirugía, no afectaría al otro bebé, ya que no comparten vasos sanguíneos. La pérdida de uno de los bebés puede suceder en cualquier momento después de la cirugía hasta el momento de nacer. Sin embargo, si a ambos bebés les está yendo bien un mes después de la cirugía, es muy probable que ambos sobrevivan.
Terminación del Embarazo
Después de revisar toda la información y todas las opciones usted pudiera decir que ya no quiere continuar con su embarazo. En nuestro centro no ofrecemos esta opción.
Criterios para Cirugía
Las pacientes con RCIUs son consideradas para cirugía cuando el embarazo está entre 16 y 27 semanas de gestación. Criterios adicionales incluyen:
A la paciente no se le ofrecerá cirugía si tiene las siguientes condiciones.
Posibles complicaciones de la cirugía
Generalmente la cirugía se realiza a través de una o dos pequeñas incisiones en la piel del abdomen materno y no se presentan complicaciones. Sin embargo en algunos casos es necesario realizar una incisión abdominal para poder realizar una sutura con puntos hemostáticos (debido a posibles sangrados de la pared uterina).
En casos de sangrado en los que esta maniobra no sea exitosa o en casos de desprendimientos de placenta se procederá a realizar cesárea segmentaria independientemente de la edad gestacional y el embarazo se considerará terminado.
En casos extremos de sangrado o infección puede requerirse realizar una histerectomía (extracción del útero o matriz) y la paciente no podrá tener un nuevo embarazo.
Como en todo procedimiento quirúrgico, parto o cesáreas existen riesgos a la exposición de anestésicos y drogas. La muerte materna representa uno de los riesgos, aunque muy raro, debido a un proceso llamado embolismo de líquido amniótico, infecciones o hemorragias severas.
No obstante, las complicaciones maternas por la cirugía fetal endoscópica son raras y pueden ser comparables a un evento obstétrico común como la cesárea.
Los riesgos fetales incluyen alrededor de 35% de mortalidad fetal y menos del 1% de parálisis cerebral y otras complicaciones por la anemia severa, prematuridad o procesos infecciosos. Si no se logra la identificación de todos los vasos comunicantes pudiera ocurrir la persistencia o la inversión del síndrome (el gemelo donante se puede transformar en receptor y viceversa).
Si esto ocurriera pudiera requerirse una re-intervención para sellar nuevamente estas comunicaciones.
Otras de las posibles complicaciones son las contracciones uterinas y la rotura prematura de membranas. Si tras la intervención y una vez que la paciente es dada de alta del hospital y con controles de manera ambulatoria, presentase contracciones y perdida de líquido, estaríamos frente a una rotura prematura de membranas por lo que la paciente debe acudir al centro de forma inmediata, donde se evaluaran el estado y evolución del embarazo.
Seguimiento Médico
Después de su cirugía su médico personal reasumirá los cuidados durante el resto de su embarazo y su parto. Tanto usted como su médico personal deben de sentirse cómodos para hablarnos con cualquier pregunta o duda que tengan.
Nosotros recomendamos estudios de ultrasonido semanales durante todo el mes siguiente. Después de ese tiempo, si todo está funcionando bien, los ultrasonidos pueden hacerse cada dos semanas o según lo indique su médico personal.
Aunque usted retorne a su casa nosotros realizaremos un seguimiento cercano de su embarazo.
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